EHR

O lugar no qual o médico registra as informações do paciente é classicamente chamado de prontuário. Antigamente alguns médicos gostavam de anotar seus registros em fichas nos consultórios, mas nas unidades de saúde (leia-se hospitais) tinham de usar o prontuário mesmo.

Do ponto de vista estritamente médico, o prontuário contém uma série de informações importantes para o acompanhamento da saúde do paciente: peso, altura, sinais vitais a cada consulta; na primeira consulta com o médico a anamnese detalhada com o exame físico completo (ou em outras situações ulteriores, se houver indicação). Também ficam registrados todos os procedimentos e cirurgias, bem como as imunizações — o calendário vacinal. Vão ainda para o prontuário todos os resultados dos exames laboratoriais, os laudos dos exames de imagem e os pareceres de especialistas solicitados pelo médico-assistente. Fundamental, contém as queixas clínicas dos pacientes e tudo o que o paciente informa sobre a sua saúde. Ficam ainda registradas as impressões e opiniões do médico sobre a saúde do paciente e as informações descritas, os diagnósticos, as alergias, os planos terapêuticos e os medicamentos prescritos.

O prontuário médico, apesar do nome, também contém o registro de vários outros profissionais de saúde como psicólogos, fonoaudiólogos e algumas vezes enfermeiros (a enfermagem costuma ter um prontuário próprio porque a quantidade de informações que eles registram é enorme).

Com a informatização do atendimento o prontuário passou a ser eletrônico e agora constam todas as informações em um só local.